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56例脑弥漫性轴索损伤的临床分析 |
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作者：admin 2006-11-26 21:55:05 |
56例脑弥漫性轴索损伤的临床分析
发布时间： 2003-7-25 作者：姜曙 鞠延 贺民 毛伯镛
摘 要 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)与脑挫裂伤、原发性脑干伤和脑震荡的关系。 方法 分析56例DAI病人的临床资料和影像学特点，与原发性脑损伤的特征进行比较。 结果 56例DAI伤者中66%为交通伤，多次暴力致伤比较常见(61%)。伴脑挫裂伤者40例(71%)。CT/MRI发现出血灶者45例。 结论 DAI是常见的弥漫性脑损伤，脑震荡和原发脑干伤被包含其中，且常常与脑皮质挫裂伤伴发。将原发性脑损伤分为局限性和弥漫性损伤两大类似乎更为简单实用。
关键词：脑损伤；弥漫性轴索损伤
脑弥漫性轴索损伤（DAI）由Adams等［1］于1982年正式命名，用于描述头伤后以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征的脑损伤类型，尤其多见于重型颅脑损伤，是头部伤致死和致残的重要原因。因此，对DAI的发病机制、损伤特点、影像学特征、分型、诊断标准和治疗措施等方面进行深入研究具有重要意义。我科于1997年1月～1999年5月共收治56例DAI患者，现对其临床和影像学资料进行分析，并就其损伤机制及其与脑震荡、脑挫裂伤和原发脑干伤的关系进行了分析讨论。
资料与方法
一、病例来源及纳入标准
1. 一般资料：病例采集于本院1997年1月～1999年5月56例DAI病人，其中男39例，女17例；年龄3～78岁，平均30.75岁。全部行螺旋CT扫描，部分加行MRI扫描。
2. DAI诊断标准：(1）有确切外伤史；(2）伤后立即出现昏迷；(3）有瞳孔、眼球位置的改变；(4）CT、MRI发现胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶（通常直径<20 mm）或非出血性损伤，或有弥漫性脑肿胀改变；(5）颅内压增高的程度与临床病情严重程度不一致；(6）CT无明显改变而临床表现重；(7）尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；(8）创伤恢复后期出现弥漫性脑萎缩的CT/MRI表现，伴有较多神经废损后遗症；(9）不排除同时伴有其他类型颅脑损伤。
3. DAI的影像学诊断标准：CT诊断标准为大脑皮质与髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体、脑干、脑室或小脑的一个或多个点状及灶性高密度影，或CT仅提示为急性弥漫性脑肿胀和/或蛛网膜下腔出血而患者呈重型脑损伤表现。MRI诊断标准为上述部位梯度回波条件下T1加权像为点状或小灶性低或高信号，T2加权像表现为高信号。
二、临床资料：
1. 伤情分类：在56例DAI伤者中51 例为闭合性损伤，5例为开放伤；交通伤37例,打击伤、坠落伤各7例，跌伤5例；在致伤机制方面，单纯直接暴力致伤27例，单纯间接暴力致伤5例，遭受双重性损伤者24例；从暴力的作用部位来看，顶部受力38例，枕部受力17例，前额受力13例，前额正中受力4例，枕部正中受力2例；本组患者中有34例受到两次以上的暴力致伤。
2. 临床表现：(1)入院时GCS 3～8分者39例，9～12分者14例，13～15分者3例。(2)原发意识障碍：根据意识障碍时间的长短来划分，≤3 h者7例，3～24 h者10例，>24 h者39例。(3)瞳孔改变：有瞳孔改变者占50%，其中21例一侧瞳孔散大，3例双侧均散大，4例双侧瞳孔呈针尖样缩小。(4)生命体征变化：伴有呼吸改变者37例，表现为频率减慢、加快或呼吸不规则；36例呈现不同程度的体温升高，1例体温低于35℃;颅内压增高的41例中仅8例表现为Cushings反应。(5)去脑强直：本组中有10例有去脑强直表现。
3. 影像学资料:CT或MRI发现有出血灶者45例，部位分布依次为：大脑皮质髓质交界处45例次，脑干38例次，胼胝体31例次，小脑9例次，脑室8例次；36例有脑肿胀表现；45例有蛛网膜下腔出血。40例(71%)伴有脑挫裂伤。
4. 治疗：单纯非手术36例，手术治疗20例。
5. 预后：死亡13例（23%，其中4例死于脑疝)，植物生存者7例，重残13例，中残7例，轻残10例，良好6例。
讨论
自从1956年Strich通过尸检描述了DAI的病理学改变，并由Adams等［1］于1982年正式命名以来，DAI作为一个独立的疾病类型，已被神经外科学界所接受。对于DAI的分型多采用Adams等［1，3］提出的标准。随着病理诊断技术的提高，多种动物模型的建立和高分辨率、高清晰度影像学技术的完善，为该病的诊断和治疗提供了有力的帮助［3，4］。但迄今对于该病的研究还是初步的，尚无统一的诊断标准，与其他类型脑损伤的关系亦不甚明了，这都妨碍了对疾病本质的认识，也使治疗措施难以取得突破。
1. DAI致伤机制的探讨和临床资料的分析：目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤［1，2，5］。根据这一原理制成的动物模型也成功模拟了临床所见的DAI。而白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区［1-3］。在对本组56例DAI患者临床资料的分析过程中，笔者发现交通事故仍是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织[1] [2] [3] 下一页 |
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