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冠心病的辨治体会 |
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作者：admin 2006-11-26 21:55:16 |
先制其肾，逐其邪，不能肾邪于心”，说明了补肝肾对心病所起的重要作用。至于出现厥脱证，阳脱时要回阳固脱，用四逆或参附龙牡汤、独参汤。喘证不能胜任体力劳动，多为气虚，宜重用人参。
附：姚╳╳，女，４７岁，已婚，９６年３月初诊，诉胸前区闷痛，感冷，伴见头晕，偶有四肢震颤，曾查心电图；窦性心律，心肌损害。询问病史，该患者为工人，每天晨起需露天作业，常淋雨露，感寒仍继续工作，查舌淡脉细弱，舌无瘀点瘀斑。前经医诊治，用温里散寒的仲景方附子苡米散加味症状反复，久而未愈。余考虚寒凝心络，在附子苡米散方基础上加入人参等药，处方附子5g、薏米15g、人参12g、桂枝8g、白芍12g、肉桂4g、麦冬10g、全瓜萎12g、地龙10g、鹿茸12g、龟板24g、川连2g，虽违前贤“诸痛不可补气”“痛甚者脉必伏、用温药附子之类，不可用参术”之训，但用药后症状好转，经服二十余剂，症状明显好转，发作次数显著减少，这可能是寒凝心络，气机阻滞，温里后寒虽散，但气滞未通，需用人参补气，推动血肪运行，即痛不可补但心痛亦可，这是补气法在心绞痛治疗中起作用的一个例子。
二、 心肌梗塞的辨治体会
证候：临床表现多种多样，有合并症者更复杂，主要表现如下：
（一） 症状：膻中或胸膺部剧痛、闷痛或压榨性疼痛，典型的约80%，不典型的约１３％，个别可以不痛，个别可以表现为偏头痛、颈项痛或腹部疼痛。多数伴有喘证（心力衰竭），咳嗽（肺炎），中风（脑血管意外），结代脉（心律失常）等，因此无痛性心肌梗塞常被合并症掩盖，须提高警惕以防漏诊。如无痛又不伴并发症，仅表现胃肠道症状者如腹型心肌梗塞更须注意，大约1/3以上的病人伴有胃肠道症状，严重者可大汗淋漓，四肢厥冷。
（二） 舌脉：根据临床观察，常以弦脉（包括弦细、弦滑）为多，尤以“阳微阴弦”多见，其次为涩、结代脉，脱证出现脉徽欲绝，有合并证时，如窦缓、传导阻滞，可出现屋漏、虾游、雀啄脉等八绝脉。舌象：多淡暗、紫暗或有瘀斑，据统计紫暗、瘀斑者占84%。舌苔多以白苔为底，上罩薄黄苔而湿润，是由浊阴上扰清阳之府，苔本白色，若呈黄色，一是因邪踞阳位，表面阳化；二因阴浊逼胸阳上腾，也是表面阳化，所以上罩滋润之苔或腻苔，若病情好转，舌质舌苔也可逐渐恢复正常。
（三） 辨治体会：辨证论治强调个体化，要体现局部与整体相结合的思想，辨证辨病相结合的原则，弄清虚实挟杂主次。
１． 以邪实为主，主要是气滞血瘀和痰浊闭胸。治疗以祛邪为主。可按心绞痛的祛邪方法。治疗时要注意去除诱因，即由七情或疾病引起气滞血瘀、痰浊
闭胸的原因。消除对疾病的忧虑，活血用田七末冲服，具有止痛作用，改变了西医传统用度冷丁、吗啡治疗，避免了用度冷丁等引起呕吐和重复使用成瘾的副作用。减轻了疼痛的发作，减少了痛性休克的发生。
２． 以正虚为主，常表现为无痛或痛轻的心梗或发病即出现并发症。治疗以扶正为主，补气血阴阳，补肝肾。血液的运行靠气的推动，心脉血运靠心气、元气的推动，若气推动有力，则轻、中度的气滞、血瘀及痰浊中阻不致形成心梗，至于重度者，形成了心梗，固护元气亦相当重要。＜内经＞云：“心痹者脉不通”，“百痛皆生于气，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则脉绝”，可见心气盛衰与本病关系密切，气滞、血瘀、痰浊中阻均是在此基础上发展而来。在治疗时我注意补益心气元气，“正气存内，邪不可与干”减少了死亡率。
３． 虚实并见，常见剧烈胸痛和出现并发症，根据病情轻重主次，攻补兼施。常见气虚为其本、血瘀为其标，在治疗时，常以益气活血，化瘀通脉等法。我院用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴，近年来成功的抢救了心梗病人二十例左右，比单用西药效果佳而无副作用，减少了死亡率。生脉散等的静滴，在治本症的同时，能防治部分并发症。如结代脉，结脉主阴盛气结，寒凝血瘀，代脉主脏气衰微、痛证、七情惊恐。生脉散加川芎嗪、复方丹参滴注，能改善脏气衰微，气滞血瘀。经十八例临床观察，虽出现脉结代脉十三例次，只一例次选用心律平才恢复外，余均未用药物复律而脉结代自行消失，且未出现恶性心律失常，这与西医用到利多卡因防治效果似略优且避免了西药利多卡因可能引起定向障碍，惊恐样反应等的不良副作用。生脉散等静滴还有防治喘证（心衰），厥脱证（心源性休克及低血压状态）及乳头肌功能失调等多种并发症，但有时需结合辨证加重参，加用附子、葶苈等药。
例：陈／／，男，４７岁，住院号三０五０，因胸部疼痛，放谢至右上臂六天，伴呕吐，为胃内容物，量少约三次，并微汗出，纳差而于９０年３月１日来住院，来后测血压16/13.33kpa, 舌质淡，舌边有齿印，苔白中间厚略黄，脉结细弱弦，心率68次／分，律不整，心音强弱不一，快慢不一，心率与脉博不一致，心电图诊断，①. 心房纤颤；②, 急性下壁心肌梗塞演变期；③, 左心室肥厚兼劳损，中医诊断：真心痛（心虚、痰浊闭阻挟瘀），高血压病 Ⅱ-Ⅲ 期，中医治疗温阳通痹，理气豁痰兼益气活血，用生脉散加复方丹参、川芎嗪静滴，结合心灵丸含服，经治疗的心前区痛消失，汗止，脉转弦细，心电图好转而出院。共住院40天，在住院过程有使用部份西药。
以上是笔者对冠心病（心绞痛、心肌梗塞）辨治的体会。现发表，以求抛砖引玉，望同道斧正。
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